Στη δημοσιότητα δόθηκε το πόρισμα της τριμελούς επιτροπής των εμπειρογνωμόνων για το δυστύχημα στα Τέμπη που στοίχισε τη ζωή σε 57 ανθρώπους.
Όπως αναφέρει το πόρισμα, το οποίο χαρακτηρίζεται ως πόρισμα καταγραφής και όχι συγκάλυψης, από την ανάλυση των πραγματικών περιστατικών που προηγήθηκαν του δυστυχήματος και του διαθέσιμου ανθρώπινου δυναμικού και τεχνολογικού εξοπλισμού που υφίσταντο την ημέρα του δυστυχήματος προκύπτει ότι το δυστύχημα ήταν συνέπεια της συνδρομής πολλών παραγόντων, που αφορούν το επίπεδο λειτουργίας, το ανθρώπινο δυναμικό και τον τεχνολογικό εξοπλισμό καθώς και το διοικητικό επίπεδο.
Στο πόρισμα των 228 σελίδων, το οποίο χωρίζεται σε 10 κεφάλαια, υπάρχει επιμερισμός ευθυνών σε οργανισμούς και πρόσωπα, όπως στον OΣE, στην ΕΡΓΟΣΕ, στη Ρυθμιστική Αρχή Συγκοινωνιών, στη Hellenic Train αλλά και στον μοιραίο σταθμάρχη, που προφυλακίστηκε μετά το τραγικό δυστύχημα καθώς και στους μηχανοδηγούς, οι οποίοι φέρονται να μην τήρησαν τους κανονισμούς.
Υπάρχει, επίσης, αναφορά στην ανάγκη να γίνει άμεσα εκσυγχρονισμός του σιδηροδρόμου, καθώς διαπιστώνονται χρόνιες παθογένειες, όπως και για την ανάγκη ριζικών αλλαγών σε θέματα μετατάξεων και εκπαίδευσης του προσωπικού.
Σύμφωνα με την Επιτροπή το Πόρισμα δεν ασχολείται με καταλογισμό ή και με επιμερισμό ευθυνών, (αναλύει, δεν δικάζει) αρμοδιότητα που σύμφωνα με το Σύνταγμα και τον νόμο ανήκει μόνο στις αρμόδιες δικαστικές αρχές οι οποίες ήδη εργάζονται με γοργό ρυθμό προς την κατεύθυνση αυτή.
Κύριο μέλημα των Μελών της Επιτροπής ήταν, μετά την ανάλυση των συνθηκών του τραγικού δυστυχήματος να αναδειχθούν και να εντοπιστούν τα προβλήματα στην όλη διάρθρωση των εμπλεκομένων στη λειτουργία των σιδηροδρομικών μεταφορών, Φορέων, Οργανισμών και Αρχών και στην άσκηση των αρμοδιοτήτων φυσικών ή νομικών προσώπων και ιδίως να προταθούν λύσεις, που θα συμβάλουν - στο πλαίσιο και των λοιπών διερευνήσεων, μελετών, προτάσεων και πρωτοβουλιών των αρμοδίων προς τούτο Φορέων και Αρχών στη λήψη όλων των απαιτούμενων μέτρων που θα αποτρέψουν ίδια ή παρόμοια δυστυχήματα στο μέλλον.
Ευχή της Επιτροπής είναι το Πόρισμα να αξιοποιηθεί αποκλειστικά για τον παραπάνω σκοπό και σε κάθε περίπτωση να μην αποτελέσει αντικείμενο πολιτικής ή κομματικής εκμετάλλευσης ή αντιπαράθεσης, πρακτική που δεν συνάδει με το ερευνόμενο, τραγικό για όλους τους Έλληνες συμβάν.
Στο πόρισμά τους, οι εμπειρογνώμονες που ορίστηκαν από το υπουργείο Μεταφορών περιγράφουν ως εξής την αλληλουχία των γεγονότων που οδήγησαν στην εθνική τραγωδία:
Αλληλουχία συμβάντων και διεξαγωγή της κυκλοφορίας μεταξύ Παλαιοφαρσάλου - Λάρισας – Ν. Πόρων πριν την παρουσία του επιβατικού συρμού IC 62 και του εμπορικού συρμού 63503
3.1.1. Αστοχία στην αλυσοειδή του συστήματος ηλεκτροκίνησης στο σταθμό Παλαιοφαρσάλου
Στις 15:52 της 28-2-2023 ο επιβατικός ηλεκτροκίνητος συρμός IC 56 εισέρχεται στο σταθμό Παλαιοφαρσάλου και σταθμεύει στη γραμμή ανόδου, στην αποβάθρα του σταθμού. Ενώ βρίσκεται σε στάση αποκόπτεται ο αγωγός της εναέριας γραμμής επαφής του συστήματος ηλεκτροκίνησης και πέφτει επί της οροφής του συρμού, στο σημείο που βρίσκεται ο παντογράφος του συρμού και στη συνέχεια επί της σιδηροδρομικής γραμμής. Ακολουθεί βραχυκύκλωμα και διακόπτεται προσωρινά η τάση ρεύματος στην εναέρια γραμμή επαφής στις γραμμές ανόδου και καθόδου από τον υποσταθμό Παλαιοφαρσάλου έως τον υποσταθμό Περιβολίου.
Ο Ρυθμιστής Έλξης Θεσσαλονίκης (ΡΕ ΘΝ) ενημέρωσε τους σταθμούς Παλαιοφαρσάλου και Λάρισας ότι υπάρχει μόνιμο βραχυκύκλωμα από ώρα 15:52 στη γραμμή ανόδου μεταξύ δύο υποσταθμών και ότι από ώρα 16:15 είχε τροφοδοτήσει με ρεύμα τη γραμμή καθόδου, που πλέον ήταν μόνον αυτή υπό τάση. Η βλάβη στη γραμμή ανόδου αποκαταστάθηκε από συνεργείο του ΟΣΕ την 01:05 της 1-3-2023.
Η αμαξοστοιχία IC 56 καταργήθηκε από την Hellenic Train στις 18:00 και οι επιβάτες αποβιβάστηκαν όλοι. Η αμαξοστοιχία IC 56 απελευθερώθηκε από συνεργεία του ΟΣΕ στις 18:40. Aναχώρησε ως αμαξοστοιχία 93506 από τον Παλαιοφάρσαλο στις 19:05 με προορισμό το σταθμό Λάρισας με επικεφαλής δυο δηζελάμαξες και χωρίς επιβάτες (διπλή δηζελοκίνητη έλξη). Η αμαξοστοιχία 93506 αφίχθη στη Λάρισα στις 19:30, κινούμενη στη γραμμή ανόδου.
Διακοπή κυκλοφορίας στη γραμμή ανόδου μεταξύ Λάρισας – Λιτοχώρου
Η επιβατική αμαξοστοιχία 2594, που αναχώρησε στις 18:54 από τη Λάρισα με προορισμό τη Θεσσαλονίκη, παρουσίασε πρόβλημα στην πέδηση και ακινητοποιήθηκε από ώρα 19:12 στη Χιλιομετρική Θέση (ΧΘ) 361+300. Ζήτησε μηχανή εφεδρείας. Με τη βοήθεια μηχανής που στάλθηκε από τη Λάρισα, επέστρεψε η συγκεκριμένη αμαξοστοιχία στο σταθμό Λάρισας στις 21:30.
Λόγω του συμβάντος αυτού, από ώρα 19:21 η κυκλοφορία μεταξύ Λάρισας - Λιτοχώρου γινόταν αμφίδρομα από τη γραμμή καθόδου (με τον ενδιάμεσο σταθμό των Ν. Πόρων να ορίζει τα τμήματα ελεύθερης γραμμής) έως ώρα 21:38.
Λόγω των επικρατουσών συνθηκών κυκλοφορίας, η επιβατική αμαξοστοιχία 2596 με προορισμό τη Θεσσαλονίκη κινήθηκε σε γραμμή καθόδου, αντί σε γραμμή ανόδου ως όφειλε, και αφίχθη στις 21:22 στο σταθμό Ν. Πόρων από τη γραμμή καθόδου. Αναχώρησε στις 21:23 για Λιτόχωρο από τη γραμμή καθόδου.
Στις 21:38 αποκαταστάθηκε η κυκλοφορία στη γραμμή ανόδου Λάρισας- Λιτοχώρου. Από τη χρονική αυτή στιγμή η κυκλοφορία στη γραμμή Λάρισας – Ν. Πόρων – Λιτοχώρου γινόταν κανονικά με λειτουργία και της γραμμής ανόδου και της γραμμής καθόδου. Η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων δεν είχε στη διάθεσή της τα σχετικά τηλεγραφήματα - τα οποία είχαν άμεσα κατασχεθεί από την Αστυνομία και παραδόθηκαν στον Ανακριτή- με βάση τα οποία αναγγέλλεται, ως ορίζει ο ΓΚΚ (Παράρτημα ΙΙ, άρθρο 4, εδάφιο 26) μια έκτακτη διακοπή της κυκλοφορίας, ωστόσο, από τις φωνητικές καταγραφές προκύπτει ότι η αποκατάσταση της κυκλοφορίας στις δυο γραμμές ήταν γνωστή στους Σταθμάρχες Λάρισας και Ν. Πόρων.
Στις 21:47 και αφού είχε αποκατασταθεί η κυκλοφορία και στις δυο γραμμές διήλθε από το σταθμό Ν. Πόρων με προορισμό τη Λάρισα ο συρμός IC 63.
Ο συρμός IC 63 κινήθηκε κανονικά μέσω της γραμμής καθόδου. Έφτασε στο σταθμό Λάρισας στις 22:12 (ΛΡ / τηλεγράφημα 40) και στάθμευσε στη γραμμή 1 (1η γραμμή προς το κτίριο επιβατικού σταθμού Λάρισας, Σχήμα 2.6). Η διαχείριση της κίνησης του IC 63 στο σταθμό Λάρισας έγινε με αυτόματη χάραξη δρομολογίου. Εν συνεχεία ο συρμός IC 63 κινήθηκε προς Παλαιοφάρσαλο (ΛΡ/τηλεγράφημα 41). Στο σημείο αυτό αναφέρεται ότι το τελευταίο αυτομάτως χαραχθέν δρομολόγιο, όπως προκύπτει από την ανάλυση ηλεκτρονικού αρχείου καταγραφής δεδομένων σηματοδότησης ΣΣ Λάρισας και Μεζούρλου, πραγματοποιήθηκε στις 22:12 της 28-2- 2023.
Στην κατεύθυνση από Θεσσαλονίκη προς Λάρισα (γραμμή καθόδου) κινήθηκε επίσης η επιβατική προαστιακή αμαξοστοιχία 2597 που εκτελούσε το προγραμματισμένο δρομολόγιο Θεσσαλονίκη – Λάρισα. Ο συρμός αυτός αναχώρησε από τους Ν. Πόρους στις 22:14 (ΛΡ/τηλεγράφημα 42, ΝΠ /τηλεγράφημα 248) και έφτασε στη Λάρισα στις 22:50. Η διαχείριση της κυκλοφορίας του συρμού 2597 στο σταθμό Λάρισας έγινε από το Σταθμάρχη Λάρισας που χρησιμοποίησε τον τοπικό πίνακα χειρισμού και οπτικού ελέγχου με τη χρήση κομβίων διευθέτησης αλλαγών (manual-βεβιασμένο χειρισμό μέσω κλειθροδιακόπτη επί του πίνακα). Με βάση την εντολή που δόθηκε από το Σταθμάρχη Λάρισας (ΛΡ/τηλεγράφημα 43) ο συρμός 2597 θα κατέληγε, κινούμενος αρχικά μέσω της γραμμής 2 και αμέσως μετά μέσω της γραμμής 3, στη χαρακτηριζόμενη ως «μόρτα» γραμμή, όπου και θα γινόταν η αποβίβαση των επιβατών. Η πορεία του συρμού απαιτούσε, από τη στιγμή που δεν έγινε αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τη χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών 118Β,Α, 117Β,Α, 115, 116 και 111 στις κατάλληλες θέσεις(βλ. Σχήμα 2.6,κεφάλαιο 2). Η συγκεκριμένη αμαξοστοιχία, κατά την πορεία της προς τη γραμμή «μόρτα», αναγκάστηκε σε οπισθοδρόμηση καθώς δεν είχε διευθετηθεί σωστά κάποια από τις αλλαγές που συνάντησε (μάλλον η 115 ή η 116). Το πρόβλημα αποκαταστάθηκε, καθώς μετά την απαιτούμενη οπισθοδρόμηση για να ελευθερωθούν τα κυκλώματα γραμμής που καλύπτουν τις προηγούμενες αλλαγές, ο Σταθμάρχης Λάρισας μέσω του πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών, διευθέτησε τις αλλαγές. Στη συνέχεια, ο συρμός 2597 στάθμευσε στη γραμμή «μόρτα» και αποβιβάστηκαν οι επιβάτες. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι ο μηχανοδηγός της 2597, όπως προκύπτει από τις φωνητικές καταγραφές, διαπίστωσε οπτικά το πρόβλημα, καθώς πλησίαζε στην αλλαγή γραμμής, με τη μη συμβατή με το δρομολόγιο θέση της αλλαγής και εφαρμόζοντας ουσιαστικά στην πράξη το εδάφιο 1204 του ΓΚΚ διέκοψε την προδιαγεγραμμένη πορεία του και ζήτησε οδηγίες από το σταθμάρχη Λάρισας. Με βάση την αποκωδικοποίηση των φωνητικών καταγραφών του ραδιοτηλεφώνου (Ρ/Τ), η οπισθοδρόμηση αποδόθηκε σε έγκαιρη διαπίστωση από το σταθμάρχη ότι κατά τη χειροκίνητη διευθέτηση η αλλαγή δεν μπορούσε να τοποθετηθεί σωστά στη θέση που αυτός με το κομβίο διευθετούσε (κοινώς «φλάσαρε»).
Έτσι μετά το πέρας του δρομολογίου της 2597, οι αλλαγές 117Α,Β και 118 Α,Β ήταν έτσι διευθετημένες ώστε συρμός που αναχωρεί από την αποβάθρα της γραμμής ανόδου (γραμμή 2) του σταθμού Λάρισας και κινείται προς Ν. Πόρους να βρει:
● μπροστά του την αλλαγή 117Β σε τέτοια θέση ώστε ο συρμός για να μπορούσε να διέλθει θα έπρεπε να είχε παραβιάσει τη συγκεκριμένη αλλαγή από πτέρνη. Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι η διέλευση από πτέρνη σε μεγάλες ταχύτητες μπορεί να προκαλέσει εκτροχιασμό ενώ στις μικρές ταχύτητες προκαλεί καταστροφές στον εξοπλισμό της αλλαγής, γίνεται πιθανότατα αντιληπτή από το μηχανοδηγό ενώ σε κάθε περίπτωση η δυσλειτουργία της αυτή είναι αντιληπτή και από τον σταθμάρχη καθώς είναι ορατή με αναλάμπον φώς στον πίνακα τηλεχειρισμού των αλλαγών (η αλλαγή «φλασάρει»).
● τις δυο αλλαγές 118 Α,Β σε τέτοια θέση ώστε συρμός που έχει διέλθει την αλλαγή 117Β (εννοείται ότι έχει προηγηθεί η διευθέτηση των αλλαγών 117Β,Α ώστε να είναι δυνατή η κίνηση στη γραμμή ανόδου) να αλλάξει γραμμή και από τη γραμμή ανόδου (γραμμή 2) να εισέλθει στη γραμμή καθόδου) (γραμμή 1).
Στο σημείο αυτό, πρέπει να διευκρινιστεί, όπως αναφέρθηκε στο Κεφάλαιο 2, ότι οι αλλαγές 118 Α,Β και 117Α,Β ως ανήκουσες σε σχηματισμό γραμμής (διαγώνιος, crossover) που συνδέει δύο παράλληλες μεταξύ τους γραμμές, διευθετούνται ταυτόχρονα είτε αυτό γίνεται αυτόματα, είτε γίνεται χειροκίνητα από τον Πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών.
Τέλος, όσον αφορά την αμαξοστοιχία 93506 που αφίχθη στη Λάρισα στις 19:30, αναχώρησε στις 21:50 από τη γραμμή ανόδου (ΛΡ / τηλεγράφημα 37) με προορισμό τη Θεσσαλονίκη. Αφίχθη στις 22:20 στους Ν. Πόρους και αναχώρησε στις 22:40 (ΝΠ/ τηλεγράφημα 249) με προορισμό τη Θεσσαλονίκη.
Αλληλουχία ενεργειών κατά την κίνηση του επιβατικού συρμού IC 62 πριν την είσοδό του στο σταθμό Λάρισας και μέχρι τη στιγμή του δυστυχήματος
3.2.1. Κίνηση συρμού IC 62 μέχρι την άφιξή του στην αποβάθρα του σταθμού Λάρισας
Η αμαξοστοιχία IC 62 έφτασε στον Παλαιοφάρσαλο και πραγματοποίησε αλλαγή προσωπικού έλξης με την αμαξοστοιχία IC 63. Αναχώρησε από το σταθμό Παλαιοφαρσάλου, με καθυστέρηση 48 λεπτών ως προς το προγραμματισμένο δρομολόγιο.
Από τον Παλαιοφάρσαλο και μέχρι την είσοδό του στην περιοχή του σταθμού Λάρισας, ο συρμός IC 62 εκινείτο στη γραμμή καθόδου καθώς μόνο σε αυτήν λειτουργούσε η ηλεκτροκίνηση. Ο συρμός IC 62 μέσω της κατάλληλης διευθέτησης της αλλαγής 101Α (βρίσκεται στην διαγώνιο που υλοποιεί τη σύνδεση των γραμμών 1 και 2 στην είσοδο του σταθμού Λάρισας) εισήλθε στη γραμμή ανόδου (γραμμή 2) και στις 23:02 στάθμευσε στην αποβάθρα, όπου αποβιβάστηκαν και επιβιβάστηκαν επιβάτες. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι η διευθέτηση της αλλαγής 101Α, για να ακολουθηθεί η συγκεκριμένη πορεία, δεν μπορούσε λόγω τεχνικού προβλήματος να γίνει ούτε με αυτόματη χάραξη, ούτε με χρήση κομβίων από τον πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού Λάρισας. Μπορούσε να διευθετηθεί μόνον με χειροκίνητη διαχείριση από τον κλειδούχο (επί τόπου χειρισμός). Για να γίνει η συγκεκριμένη διευθέτηση, ο κλειδούχος βρισκόταν στη θέση της αλλαγής 101Α και έκανε τους απαιτούμενους χειρισμούς. Ο μηχανοδηγός της αμαξοστοιχίας IC 62, πριν μπει στο σταθμό, ρώτησε μέσω ραδιοτηλεφώνου αν μπορούσε να μπει και μετά από υπόδειξη του σταθμάρχη περίμενε να γίνει πρώτα η διευθέτηση από τον κλειδούχο. Με βάση το Κανονιστικό πλαίσιο η διευθέτηση αυτή θα έπρεπε να είχε δρομολογηθεί πολύ πιο πριν και συγκεκριμένα αμέσως μετά την αναγγελία από τον σταθμάρχη Παλαιοφαρσάλου αναχώρησης της αμαξοστοιχίας 62 (ΛΡ/Τηλεγράφημα 44) από τη γραμμή καθόδου. Όπως φαίνεται από τις φωνητικές καταγραφές, ο κλειδούχος, μετά τη συγκεκριμένη διευθέτηση, ζητά από το σταθμάρχη να του πει αν πρέπει να επαναφέρει την αλλαγή 101Α στην αρχική τους θέση (ευθεία πορεία) και ο σταθμάρχης του αναφέρει, όπως προκύπτει από τις φωνητικές καταγραφές, να την αφήσει στη «διαγώνιο» καθώς αναμένει άλλη αμαξοστοιχία (την 1564).
Αναγγελία αναχώρησης συρμού IC 62 από τη Λάρισα - Χάραξη δρομολογίου
Ο συρμός IC 62 αναχώρησε από Λάρισα στις 23:04, με συνολική καθυστέρηση 53 λεπτών ως προς το προγραμματισμένο δρομολόγιο (22:11).
Η αμαξοστοιχία IC 62 έπρεπε να κατευθυνθεί προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής ανόδου, καθώς από τις 21:38 είχε αποκατασταθεί η κυκλοφορία και στις 2 γραμμές. Ήδη, άλλος συρμός με προορισμό τη Θεσσαλονίκη είχε κινηθεί μέσω της γραμμής ανόδου (συρμός 93506).
Διαφαίνεται ότι ο Σταθμάρχης Λάρισας λειτούργησε με την αντίληψη ότι μεταξύ Λάρισας - Ν. Πόρων ήταν σε πλήρη και κανονική λειτουργία τόσο η γραμμή ανόδου όσο και η γραμμή καθόδου, καθώς:
● o τρόπος της αναγγελίας αναχώρησης που έκανε για το συρμό IC 62, όπως αναλύεται και στο Κεφάλαιο 4, προϋποθέτει πορεία σε διπλή γραμμή (διαδοχή αμαξοστοιχιών).
● αν θεωρούσε ότι ο συρμός IC 62 θα συνέχιζε από Λάρισα προς Ν. Πόρους μέσω της γραμμής καθόδου, δεν υπήρχε λόγος να διευθετήσει την αλλαγή 101 σε διαγώνιο και να στείλει το IC 62 από τη γραμμή καθόδου (γραμμή 1 μεταξύ Παλαιοφαρσάλου-εισόδου στο σταθμό Λάρισας) στη γραμμή ανόδου (γραμμή 2 - εντός του σταθμού Λάρισας).
● δεν παρέδωσε το Υπόδειγμα 1001 (δελτίο ειδοποίησης) στο μηχανοδηγό. Σύμφωνα με τον ΓΚΚ, το υπόδειγμα αυτό πρέπει να επιδίδεται από το σταθμάρχη στο μηχανοδηγό, μεταξύ άλλων περιπτώσεων, και στην περίπτωση απόκλισης από την κανονική πορεία του δρομολογίου.
● έχει πληροφορηθεί από τη σταθμάρχη Ν. Πόρων με τηλεγράφημα ότι στη γραμμή καθόδου από Ν. Πόρους προς Λάρισα κινείται από τις 23:05 ο εμπορικός συρμός 63503 (ΛΡ/Τηλεγράφημα 48).
● προκύπτει από πολλές φωνητικές καταγραφές (πχ αναφέρεται ότι τον επόμενο συρμό 2598 θα τον έστελνε από γραμμή ανόδου)
Ο Σταθμάρχης Λάρισας όφειλε με βάση την από 23.12.2022 έγγραφη εντολή της Διεύθυνση Κυκλοφορίας του ΟΣΕ («Οι σταθμάρχες Λάρισας, υποχρεωτικά θα σχηματίζουν τη διαδρομή με τη χρήση κομβίων αφετηρίας-στόχου») να χαράξει τη διαδρομή του IC 62 από τη Λάρισα προς Ν. Πόρους (όπως και για όλους τους συρμούς) υποχρεωτικά αυτόματα. Αυτό όφειλε να το κάνει πριν αναγγείλει την αναχώρηση του IC 62. Αυτόματη χάραξη σημαίνει στην πράξη ότι ο σταθμάρχης πατά με τα δυο του χέρια ταυτόχρονα τα κομβία των σημείων αφετηρίας (αρχής) και στόχου (πέρατος) του δρομολογίου που χαράζει επί του τοπικού πίνακα τηλεχειρισμού του σταθμού και που ορίζουν το κύκλωμα γραμμής που καλύπτει την έξοδο του σταθμού από Λάρισα προς Ν. Πόρους από τη γραμμή ανόδου. Στην αυτόματη χάραξη δρομολογίου όλες οι αλλαγές γραμμής διευθετούνται αυτομάτως από το σύστημα, που παρέχει στο σταθμάρχη οπτική χρωματική εικόνα επί του πίνακα κυκλοφορίας της διαδρομής - δρομολογίου που χάραξε. Η ενέργεια αυτή, με βάση την επιτόπια αυτοψία που έκανε η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων στις 20-3-2023, ήταν δυνατή.
Άρα αν ο Σταθμάρχης Λάρισας είχε χαράξει το δρομολόγιο με βάση τον αυτόματο χειρισμό θεωρώντας ότι το IC 62 θα κινηθεί στη γραμμή ανόδου, ως όφειλε με βάση τη γραπτή εντολή της 23-12-2022, οι αλλαγές θα είχαν διευθετηθεί αυτόματα και ο φωτεινός πίνακας θα έδειχνε την πορεία κίνησης του IC 62 κατά μήκος της γραμμής ανόδου χωρίς αλλαγή πορείας. Επισημαίνεται ακόμη ότι αν ο σταθμάρχης κάνει αυτόματη χάραξη δρομολογίου, τότε το σύστημα (πίνακας τηλεχειρισμού) δεν του επιτρέπει να παρέμβει χειροκίνητα και να αλλάξει κάποια από τις αλλαγές γραμμής που αφορούν το συγκεκριμένο αυτόματα χαραχθέν δρομολόγιο.
Τεκμαίρεται λοιπόν ότι ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν προέβη σε αυτόματη χάραξη, αλλά σε χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών για την κίνηση του IC 62 μεταξύ Λάρισας – Ν. Πόρων. Η άποψη αυτή είναι συμβατή με το ότι η τελευταία καταγεγραμμένη αυτόματη χάραξη δρομολογίου έγινε στις 22:12, ενώ το IC 62 εισήλθε στο σταθμό Λάρισας στις 23:02.
Διαχείριση αλλαγών 117 και 118 από το Σταθμάρχη Λάρισας
Στη χειροκίνητη διευθέτηση των αλλαγών, ο Σταθμάρχης Λάρισας έπρεπε χειριζόμενος τα κομβία των αλλαγών 117 και 118 να διευθετήσει κατάλληλα τις αλλαγές ώστε ο συρμός IC 62 να συνεχίσει σε ευθεία πορεία από Λάρισα προς Ν. Πόρους, κινούμενος πάντα στη γραμμή ανόδου. Αν είχε διευθετήσει λάθος την αλλαγή 117 (δηλαδή αν την άφηνε στη θέση που ήταν όταν διαχειρίστηκε την κίνηση του συρμού 2597), τότε ο συρμός IC 62 μετά την αναχώρησή του από την αποβάθρα θα είχε παραβιάσει από πτέρνη την αλλαγή 117Β με τις συνέπειες που αναφέρθηκαν παραπάνω. Κάτι τέτοιο όμως δεν έχει αναφερθεί σαν περιστατικό ούτε έχει διαπιστωθεί επί του πεδίου. Τεκμαίρεται λοιπόν ότι στη χειροκίνητη διευθέτηση διαχειρίστηκε την αλλαγή 117 ώστε ο συρμός IC 62 να συνεχίσει να κινείται στη γραμμή ανόδου.
Οι επόμενες αλλαγές ήταν οι 118Α και 118Β. Οι αλλαγές αυτές, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ήταν διευθετημένες στη διαγώνιο για τη διαχείριση της κυκλοφορίας του 2597. Επομένως είτε ξεχάστηκαν στην αρχική τους θέση και δεν διευθετήθηκαν ποτέ προς τη γραμμή ανόδου, είτε διευθετήθηκαν προς τη γραμμή καθόδου ενώ δεν έπρεπε, είτε έγινε η προσπάθεια διευθέτησής τους από το Σταθμάρχη Λάρισας προς τη γραμμή ανόδου, αλλά το σύστημα δεν υπάκουσε και οι αλλαγές δεν κούμπωσαν στην επιθυμητή θέση. Σε μια τέτοια περίπτωση το υφιστάμενο σύστημα προειδοποιεί το χειριστή, καθώς εμφανίζεται στον τοπικό πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών στη συγκεκριμένη αλλαγή ένα αναλάμπον σήμα (κοινώς η αλλαγή “φλασάρει”). Σε ένα τέτοιο ενδεχόμενο, που είναι σπάνιο αλλά δεν μπορεί να αποκλειστεί (αν για παράδειγμα στο διάκενο της αλλαγής έχει εγκλωβιστεί κάποιο μικρό ζώο ή χονδρόκοκκο σκύρο έρματος), ο χειριστής επαναφέρει το κομβίο στην προτέρα θέση και δοκιμάζει ξανά. Αν πάλι “φλασάρει” η αλλαγή, τότε δίνει εντολή στον κλειδούχο να εκτελέσει χειροκίνητα την αλλαγή επί τόπου. Σε κάθε περίπτωση ο σταθμάρχης, σύμφωνα με το άρθρο 5, εδάφια 50 και 54 του ΓΚΚ, έχει υποχρέωση να κρατήσει το συρμό ακινητοποιημένο μέχρι ο κλειδούχος να διευθετήσει την αλλαγή. Αν δεν γίνει διευθέτηση και εξασφάλιση της αλλαγής, ο σταθμάρχης δεν αναγγέλλει την αναχώρηση του συρμού.Αν η αλλαγή διευθετηθεί σωστά, ο κλειδούχος ενημερώνει το σταθμάρχη και μόνο κατόπιν τούτου μπορεί ο σταθμάρχης να δώσει αναγγελία αναχώρησης στο μηχανοδηγό.
Δεν προκύπτει από πουθενά εντολή του σταθμάρχη προς τον κλειδούχο να αναλάβει ο κλειδούχος τη διευθέτηση της αλλαγής 118. Άλλωστε, τη συγκεκριμένη στιγμή ο κλειδούχος βρισκόταν πιθανότατα στην αλλαγή 101 (είσοδος σταθμού Λάρισας), που απέχει δύο (2) περίπου χιλιόμετρα από την αλλαγή 118.
Επισημαίνεται ότι με την ολοκλήρωση της ενδεχόμενης χειροκίνητης διευθέτησης των αλλαγών, αυτή αποτυπώνεται στον Πίνακα Τηλεχειρισμού των αλλαγών του Σ.Σ. Λάρισας που δείχνει με χρωματική ένδειξη στο σταθμάρχη τη διαδρομή κίνησης του συρμού, που μόλις χάραξε χειροκίνητα.
Η αναχώρηση της αμαξοστοιχίας IC 62 σηματοδοτήθηκε από το Σταθμάρχη Λάρισας για το σταθμό Ν. Πόρων. Η αμαξοστοιχία ξεκινώντας από τη γραμμή ανόδου εισήλθε μέσω της διαγώνιου (αλλαγές 118 Α, Β) στη γραμμή καθόδου στην οποία και συνέχισε κατευθυνόμενη προς το σταθμό Ν. Πόρων.
Ο Σταθμάρχης, θεωρώντας ότι είχε ολοκληρώσει τη διαδικασία χειροκίνητης διευθέτησης των αλλαγών και θεωρώντας πάντοτε ότι ο συρμός θα αναχωρήσει από τη γραμμή ανόδου με σωστά διευθετημένες τις αλλαγές δίνει την παρακάτω αναγγελία προς τον μηχανοδηγό του IC 62, η οποία είναι συμβατή με τον Κανονισμό Κίνησης για κίνηση προς τη γραμμή ανόδου.
«Υπερβαίνεις με αριθμό τηλεγραφήματος 47 κόκκινο φωτόσημα εξόδου μέχρι φωτόσημα εισόδου Ν. Πόρων»
Αν πρόθεση του σταθμάρχη Λάρισας ήταν να αποστείλει το IC 62 στη γραμμή καθόδου, θα έπρεπε:
α) στην αναγγελία του προς το μηχανοδηγό να του αναφέρει ότι θα κινηθεί στη γραμμή καθόδου.
β) να συντάξει και αποστείλει με τηλεγράφημα στον μηχανοδηγό του IC 62 το Δελτίο Ειδοποίησης (Υπόδειγμα 1001), το οποίο σύμφωνα με τον ΓΚΚ συντάσσεται «…για κάθε έκτακτη περίπτωση κατά την οποία επιβάλλεται να ειδοποιηθεί το προσωπικό της αμαξοστοιχίας». Δεν υπάρχει όμως καμία καταγραφή αποστολής του Δελτίου 1001.
Το συγκεκριμένο Δελτίο 1001 θα έπρεπε να αποσταλεί πολύ περισσότερο από το Σταθμάρχη Λάρισας μετά την αναγγελία την 23:05 από τη Σταθμάρχη Ν. Πόρων ότι από Ν. Πόρους προς Λάρισα κινείται ο εμπορικός συρμός 63503.Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι το έμπροσθεν του μηχανοδηγού φωτόσημα ήταν μόνιμα στην ένδειξη κόκκινο, λόγω του ότι δε λειτουργεί η ηλεκτρική πλευρική σηματοδότηση. Η διαδικασία αυτή, να παραβλέψει δηλαδή ο μηχανοδηγός ένα μόνιμα λόγω βλάβης κόκκινο φωτόσημα, όπως αναλύεται στο Κεφάλαιο 4, προβλέπεται από τον Κανονισμό Κυκλοφορίας, προς τον οποίον είναι συμβατή.
Κίνηση συρμού IC 62 από Λάρισα προς Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου – Ενέργειες που αφορούν το σταθμάρχη
Ο Σταθμάρχης Λάρισας, με βάση το υφιστάμενο σύστημα σηματοτεχνικής κάλυψης του σταθμού (αυτοψία που έγινε από τα τρία μέλη της Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων στις 20-3-2023) μπορούσε, από την αποβάθρα όπου βρίσκεται ο προς αναχώρηση συρμός και για ένα μήκος περίπου 2,8 χιλιομέτρων, να παρακολουθεί στον τοπικό πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών με φωτεινές ενδείξεις τη θέση και την πορεία του συρμού τόσο στην περίπτωση που εξέρχεται από Λάρισα προς Ν. Πόρους ακολουθώντας τη γραμμή ανόδου όσο και στην περίπτωση που ακολουθεί τη γραμμή καθόδου.
Μετά την είσοδο του IC 62 στην αλλαγή 118 (διαγώνιος που συνδέει τη γραμμή ανόδου με τη γραμμή καθόδου) και για 1,7 περίπου χιλιόμετρα ο τοπικός πίνακας τηλεχειρισμού αλλαγών απεικονίζει την ακριβή θέση του συρμού και δίνει τη δυνατότητα στο σταθμάρχη να ελέγξει αν το υλοποιημένο δρομολόγιο είναι αυτό που χάραξε αυτόματα ή (στην προκειμένη περίπτωση) αυτό που διευθέτησε με χρήση κομβίων αλλαγών (χειροκίνητα). Στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθεί ότι το μήκος για το οποίο υπάρχει δυνατότητα οπτικής απεικόνισης στον Πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών του σταθμού είναι θεωρητικά κατά 1,2 χιλιόμετρα περίπου μεγαλύτερο, αλλά όπως διαπιστώθηκε στην επί τόπου αυτοψία - λόγω κάποιου τεχνικού προβλήματος στον πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών - ένα τμήμα των φωτεινών ενδείξεων (τμήμα ΕΑ2) δεν λειτουργούσε. Με τα δεδομένα που ίσχυαν την ημέρα της αυτοψίας ο χρόνος που θα μπορούσε ο Σταθμάρχης Λάρισας να βλέπει επί του Πίνακα τηλεχειρισμού αλλαγών ότι το IC 62 κινείται στη γραμμή καθόδου είναι, για ταχύτητα κίνησης 50 km/h, περίπου δύο (2) λεπτά. Η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων δεν είναι σε θέση να γνωρίζει αν το πρόβλημα αυτό υπήρχε και τη μέρα του δυστυχήματος. Αν λειτουργούσε το τμήμα ΕΑ2 τότε ο χρόνος αυτός θα ήταν περίπου 3,5 λεπτά. Πέραν αυτού του σημείου η μόνη δυνατότητα ελέγχου της πορείας του δρομολογίου του συρμού είναι μέσω του ραδιοτηλεφώνου.
Κίνηση συρμού IC 62 από Λάρισα προς Θεσσαλονίκη στη γραμμή καθόδου – Ενέργειες που αφορούν το μηχανοδηγό
Ο μηχανοδηγός, με βάση τα όσα αναφέρθηκαν παραπάνω, αναχωρεί θεωρώντας ότι θα ακολουθήσει τη γραμμή ανόδου, καθώς δεν έχει κάποια ένδειξη για το αντίθετο. Αναχωρεί στις 23:04, διέρχεται την αλλαγή 117Β και φθάνει στην περιοχή της διαγωνίου που υλοποιείται με τις αλλαγές 118Α,Β. Η απόσταση μεταξύ της διαγωνίου και της αποβάθρας του σταθμού είναι περίπου 1,1 χιλιόμετρα. Η διέλευση της συγκεκριμένης διαγωνίου έχει περιορισμό ταχύτητας 50 km/h, τα γεωμετρικά της όμως χαρακτηριστικά (Ακτίνα R = 500m) επιτρέπουν ασφαλή διέλευση με μεγαλύτερη ταχύτητα (έως 66,44 km/h, βλέπε Σχέση 2.1), σε βάρος πάντα της εγκάρσιας δυναμικής άνεσης του επιβάτη. Η Επιτροπή Εμπειρογνωμόνων δεν είναι σε θέση να γνωρίζει με ποια ταχύτητα διήλθε τις αλλαγές ο συγκεκριμένος συρμός.
Ο μηχανοδηγός αντιλαμβάνεται αμέσως ότι κινείται σε γραμμή καθόδου. Στο Κεφάλαιο 4 καταγράφονται οι ενέργειες που έπρεπε να κάνει με βάση το ισχύον Κανονιστικό Πλαίσιο. Σε κάθε περίπτωση, από τη στιγμή που μπαίνει σε μονή γραμμή με αμφίδρομη κυκλοφορία έπρεπε να το αναφέρει στους σταθμάρχες Λάρισας και Ν.
Πόρων και στο μηχανοδηγό του εμπορικού κάνοντας χρήση του ραδιοτηλεφώνου. Αν υπήρχε στο IC 62 προϊστάμενος αμαξοστοιχίας (που όμως ο ισχύων Κανονισμός Κυκλοφορίας του 2019 δεν απαιτεί), θα το είχε ίσως αντιληφθεί, μιας και ένα από τα καθήκοντά του είναι να παρακολουθεί την πορεία του συρμού. Στην περίπτωση αυτή θα μπορούσε να είχε ενεργοποιήσει την έκτακτη ακαριαία πέδη ή να είχε ενημερώσει αμέσως το μηχανοδηγό.
Επισημαίνεται ότι όταν ο συρμός κινείται στην προβλεπόμενη κανονική πορεία διαδρομής (για το IC 62 γραμμή ανόδου) ο μηχανοδηγός βλέπει τα φωτοσήματα στη δεξιά πλευρά του συρμού. Αν όμως κινείται αντίθετα από την κανονική πορεία διαδρομής βλέπει τα φωτοσήματα στην αριστερή πλευρά του συρμού. Αυτό είναι επίσης ένα πρόσθετο στοιχείο που δηλώνει ότι ο μηχανοδηγός θα πρέπει να είχε αντιληφθεί ότι βρίσκεται στη γραμμή καθόδου.
Αυτό επιβεβαιώνεται από το ότι ο μηχανοδηγός του IC 62 ζήτησε την επανάληψη του τηλεγραφήματος από το Σταθμάρχη Λάρισας και για μια ακόμη φορά έλαβε την απάντηση πως «έχετε γραμμή μέχρι είσοδο Ν. Πόρων», χωρίς όμως ο Σταθμάρχης Λάρισας να προσδιορίσει τη γραμμή κυκλοφορίας (άνοδο-κάθοδο). Το γεγονός αυτό δηλώνεται ρητά στο έγγραφο του ΟΣΕ-ΔΚ (με αριθμό 9011744-01-03-2023), υπογραφόμενο από τον Επιθεωρητή ΔΚ/ΥΥΚΚΝΕ/ΤΕ.ΛΑΡ.
Ο μηχανοδηγός του IC 62 αναχωρεί στις 23:04 από αποβάθρα του σταθμού Λάρισας, εισέρχεται περίπου στις 23:06 - 23:07 στη γραμμή καθόδου κινούμενος από Λάρισα προς Ν. Πόρους. Θα μπορούσε να είχε κάνει χρήση του άρθρου 120 εδάφιο 1204 του ΓΚΚ σύμφωνα με το οποίο «Όταν ο Μηχανοδηγός διαπιστώσει σε περιοχές σταθμών ή κόμβων πως τελικά η αμαξοστοιχία ακολουθεί, λόγω του τρόπου διευθέτησης των αλλαγών από το προσωπικό της Υποδομής, διαφορετική πορεία από αυτή που του υποδείχθηκε μέσω σημάτων ή Δελτίων ή διαφορετική από αυτή που αντιστοιχεί στο δρομολόγιο της αμαξοστοιχίας, τότε οφείλει να προβεί σε άμεση στάθμευση της αμαξοστοιχίας και στη συνέχεια συνεννοείται με τον σταθμάρχη ή Κεντρικό Χειριστή». Μια τέτοια κίνηση από την πλευρά του μηχανοδηγού του IC 62 θα είχε πιθανότατα αποσοβήσει το δυστύχημα, αλλά δεν έγινε ποτέ. Περαιτέρω, η πιθανή αντίληψη από τον μηχανοδηγό του IC 62 ότι κινείται στη γραμμή ανόδου θα τον είχε ενδεχομένως οδηγήσει σε άμεση επικοινωνία με τον μηχανοδηγό του εμπορικού 63503 μέσω του συστήματος ραδιοεπικοινωνίας, κάτι όμως που δεν πιστοποιείται πουθενά από τις φωνητικές καταγραφές.
Η στιγμή του δυστυχήματος
Η αναχώρηση του συρμού IC 62 σηματοδοτήθηκε από το Σταθμάρχη Λάρισας για το Σταθμό Ν. Πόρων. Η αμαξοστοιχία εισήλθε, λόγω της διευθέτησης των αλλαγών 118Α,Β, από γραμμή ανόδου όπου εκινείτο στη στιγμή καθόδου και συνέχισε προς το Σταθμό Ν. Πόρων. Η εμπορική αμαξοστοιχία 63503 διήλθε στις 23:05 από το Σταθμό Ν. Πόρων, από τη γραμμή καθόδου. Οι δύο αμαξοστοιχίες συγκρούστηκαν μετωπικά περίπου στη ΧΘ 371+600 της γραμμής καθόδου, με τα γνωστά τραγικά και θλιβερά αποτελέσματα. Μετά τη σύγκρουση ακολούθησε πυρκαγιά.
Οι ΧΘ των σταθμών Ν. Πόρων και Λάρισας είναι αντίστοιχα 393+000 και 345+400 επομένως η μεταξύ τους απόσταση είναι 47,6 χιλιόμετρα (Σχήματα 2.11 και 2.12).
Η μετωπική σύγκρουση έγινε 2,6 περίπου χιλιόμετρα πριν τον Ευαγγελισμό (απόσταση μετρούμενη από Θεσσαλονίκη, δηλαδή περίπου στη ΧΘ 371+600).
Με βάση τα ισχύοντα στο εγχειρίδιο το δρομολογίων, αν τηρούνταν οι ταχύτητες που αναγράφονται σε αυτό ο συρμός 63503 θα χρειαζόταν 14 λεπτά για να φτάσει στο σημείο του δυστυχήματος, ήτοι με δεδομένο ότι αναχώρησε στις 23:05 θα είχε φτάσει περίπου στις 23:19.
Αντίστοιχα το IC 62 θα είχε χρειαστεί περίπου 15 λεπτά για να φτάσει στο σημείο του δυστυχήματος, ήτοι με δεδομένο ότι αναχώρησε στις 23:04 θα είχε φτάσει περίπου στις 23:19.
Οι υπολογισμοί αυτοί με δεδομένο ότι είναι κατ’ εκτίμηση, καθώς δεν γνωρίζουμε τα διαγράμματα ώρας- ταχυτήτων των συρμών, συνάδουν με την επίσημη ώρα που έγινε η μετωπική σύγκρουση (23:21).
Δείτε ΕΔΩ ολόκληρο το πόρισμα
Διαβάστε τις Ειδήσεις σήμερα και ενημερωθείτε για τα πρόσφατα νέα.
Ακολουθήστε το Skai.gr στο Google News και μάθετε πρώτοι όλες τις ειδήσεις.
